医保基金使用到哪里，基金监管就跟进到哪里

　　10月15日，国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司昌吉十二分店，昌吉州医保局工作人员开展日常监管工作，查看药店结算单。记者  阿依加玛丽·列提甫摄

　　中国昌吉网（记者 阿依加玛丽·列提甫 通讯员 高颖）医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，是医保基金监管的一项重要工作。今年来，昌吉州医疗保障局（以下简称昌吉州医保局）始终以“零容忍”态度打击欺诈骗保，坚决遏制医保基金支出不合理增长势头，深度净化医保基金安全运行环境，做到医保基金使用到哪里，基金监管就跟进到哪里。

　　“今年，我州26家定点医药机构被解除医保服务协议。定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律解除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点。我们就是要通过加强协议管理，强化协议约束力，让违反协议的机构付出代价，对欺诈骗保行为产生有力震慑，推动构建打击欺诈骗保行为的长效机制。”10月15日，昌吉州医保局基金监管科科长王圆接受记者采访时说。

　　为切实保障参保人权益，昌吉州医保局定期向社会征集骗取使用医保基金线索，鼓励广大群众积极参与到打击欺诈骗保行动中来。“今年我们接到涉及医保基金使用方面的群众举报投诉16件，都及时进行了调查和处理，回应了群众关切。”王圆说，其中包括滞留参保人医保卡进行先拿药后结算、串换收费、自制处方药销售登记单销售处方药并进行医保结算，以及超标准收费等涉嫌欺诈骗保行为。

　　今年以来，昌吉州医保局根据形势发展，聚焦重点难点，通过飞行检查、专项整治和日常监管相结合，推动形成了医保基金监管的高压态势。全州现场检查定点医药机构1338家，处理违规医药机构902家，追回重复收费、超标准收费等违规问题涉及基金1513.46万元；向公安部门移交滞留、盗刷医保卡案件线索6起，向卫健部门移交过度诊疗等案件线索70起，向市场监管部门移交药师未审核处方等案件线索131起。此外，开展“两定机构”自查自纠，411家两定医药机构自查存在问题，涉及基金769.5万元。

　　非现场监管“点穴式”精准打击。昌吉州医保局建立大数据筛查比对机制，精准锁定疑点问题。今年以来，共核查“冒用死亡人员医保凭证享受待遇”“糖化血红蛋白过度检查”等疑点数据906条，涉及违规基金2.98万元；建立全州定点医药机构医保结算数据全量智能审核机制，智能审核追回违规基金155.01万元。

　　明确医保监管各方职责，形成监管合力。昌吉州医保局试点开展信用体系信息建设，对医药机构实行“红灰黑”三级信用管理，对39家“红名单”医药机构在2024年日常监督管理、专项检查中减少检查频次，“黑名单”增加检查频次。实行医保医（药）师信用“计分制”管理，将监管延伸至具体责任人，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，今年以来，已对228名医（药）师违规使用医保基金问题予以信用扣分，对180名参与日常监督检查、DRG权重论证等工作的医师予以信用加分。拓宽投诉举报渠道，落实医保基金举报奖励办法，设立专项资金3万元，已兑现举报奖励2起共1000元。建立医保基金监管社会监督员工作制度，全州聘请77名社会监督员，提升基金管理共治共管效能。

　　“守护医保基金是我们的责任和使命，我们有信心和决心管好用好医保基金，切实维护群众利益。”昌吉州医保局党组成员、副局长周晟表示，昌吉州医保局将加快建立规范化、科学化、常态化的医保基金安全监控体系，不断充实医药领域改革和治理的“工具箱”，始终保持“零容忍”态度，严厉打击各类欺诈骗保行为，全面守护群众健康。